ภูมิหลังและเหตุผล ผู้ป่วยที่ต้องล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) ในประเทศไทยเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ เป็นผู้สูงอายุที่มีความเปราะบาง ที่มีโรคร่วมและใช้ยาหลายชนิด ปัจจุบันผู้ป่วย CAPD ได้รับการดูแลตามมาตรฐานโดยคลินิกล้างไตทางช่องท้องที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตระหว่างการล้างไตทางช่องท้องที่บ้าน จึงจำเป็นต้องมีการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลจนถึงการดูแลในชุมชน การถ่ายโอนภารกิจด้านการให้บริการปฐมภูมิที่อยู่กับสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นโอกาสให้เกิดการปฏิรูประบบบริการสุขภาพเพื่อให้เกิดการเข้าถึงบริการการรักษาพยาบาลและบริการสนับสนุนที่จำเป็น วัตถุประสงค์การวิจัย พัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิของ รพ.สต. ถ่ายโอนสำหรับผู้สูงอายุล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชน ระเบียบวิธีวิจัย การศึกษาใช้ระเบียบวิธีวิจัยแบบผสมผสาน ครอบคลุมการทบทวนเอกสาร การเก็บข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ การสัมภาษณ์ การสนทนากลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และการวิเคราะห์แผนที่เดินทางของผู้ป่วย (patient journey map) เพื่อค้นหาความต้องการบริการและการสนับสนุนของผู้ป่วยและวิเคราะห์ช่องว่างของระบบบริการและระบบสนับสนุน และดำเนินการพัฒนากรอบและแนวทางการพัฒนาระบบบริการฯ ด้วยกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อออกแบบข้อเสนอต้นแบบ CAPD Co‑Care โดย รพ.สต. ถ่ายโอน อปท. และผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในชุมชน ศึกษาและพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศโดยดำเนินการวิเคราะห์ช่องว่างของระบบข้อมูลปัจจุบันและออกแบบสถาปัตยกรรมข้อมูลโดยใช้กรอบแนวคิดการสร้างความเข้มแข็งระบบสุขภาพขององค์การอนามัยโลก (The WHO Health System Framework, Donabedian’s model for quality Assessment and monitoring, Zachman Framework for Information Systems Architecture) กลุ่มตัวอย่าง/ผู้ให้ข้อมูลประกอบด้วยผู้ป่วยสูงอายุ CAPD 45 คน ผู้ดูแล 25 คน และผู้บริหาร ผู้ให้บริการ และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง 73 คน ในพื้นที่ศึกษาจังหวัดเชียงใหม่ เชียงราย และพะเยา ผลการศึกษา ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่า “ช่องว่างหลัก” ของการดูแลผู้สูงอายุ CAPD ในชุมชนเกิดจากการทำงานที่ยังแยกส่วนระหว่างระดับบริการ (โรงพยาบาล–ปฐมภูมิ–ท้องถิ่น–ชุมชน) ส่งผลให้การติดตามอาการ การประเมินความเสี่ยง การจัดการยาหลายชนิด และการสนับสนุนผู้ดูแลดำเนินได้ไม่ต่อเนื่อง โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการการดูแลเชิงรุก (home visit/ติดตามใกล้ชิด) และการจัดการปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ ข้อค้นพบสำคัญอีกด้านคือ “ช่องว่างของระบบข้อมูล” ที่ทำให้การดูแลต่อเนื่องสะดุด ได้แก่ ความไม่ต่อเนื่องของข้อมูลข้ามหน่วยบริการ การทำงานร่วมกันของระบบต่ำ เนื้อหาข้อมูลไม่ครบต่อการดูแลที่บ้าน และการขาดข้อมูลผลลัพธ์สำคัญ (เช่น ตัวชี้วัดทางคลินิกบางรายการและการบันทึกผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานเอง (patient-reported outcomes: PROs) เนื่องจากโครงสร้างข้อมูลที่ใช้อยู่มุ่งตอบโจทย์การเบิกจ่ายมากกว่าการกำกับติดตามทางคลินิก ข้อเสนอกรอบและแนวทางการพัฒนาระบบบริการต้นแบบเพื่อดูแลผู้ป่วยสูงอายุ CAPD อย่างต่อเนื่องในชุมชน หรือ“CAPD Co‑Care” ประกอบด้วย 1) กลไกการเยี่ยมบ้านและการติดตามต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ประเมินสภาพแวดล้อม ความพร้อมของผู้ป่วยและผู้ดูแล และปัจจัยสังคมเศรษฐกิจ โดยทีมเยี่ยมบ้าน และส่งต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้องและคัดกรองปัญหาจากการใช้ยาและส่งเสริมความร่วมมือในการใช้ยา และทบทวนความรู้และทักษะการดูแลตนเองของผู้ป่วยและผู้ดูแล และส่งต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้อง 2) การพัฒนาศักยภาพบุคลากรปฐมภูมิและเครือข่ายชุมชนด้วยชุดความรู้และเครื่องมือมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ CAPD ในชุมชน 3) พัฒนาความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการคลินิกโรคไตระดับตติยภูมิเพื่อส่งต่อผู้ป่วยสูงอายุ CAPD ดูแลต่อเนื่องทั้งส่งไปและส่งกลับไปหน่วยบริการปฐมภูมิถ่ายโอน และ อปท. ด้วยมาตรฐานระบบส่งต่อและข้อมูลการส่งต่อที่แลกเปลี่ยนกันได้ 4) การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องของ อปท. ที่มีข้อมูลจำเป็นด้านสถานะสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับภาวะผู้สูงอายุและการล้างไต ข้อมูลความต้องการการสนับสนุนด้านเศรษฐกิจ สังคม การจัดรถรับส่ง การจัดการขยะติดเชื้อ และการปรับปรุงบ้านที่อยู่อาศัย โดย อปท. และหน้าต่างแสดงผลที่สามารถใช้ติดตามประเมินผลการให้บริการ และ 5) การใช้เครื่องมือดิจิทัลเพื่อสนับสนุนการติดตามผู้ป่วยจากที่บ้านเพื่อติดตามสถานะสุขภาพและจับสัญญาณความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้องได้ทันเวลา การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศปฐมภูมิ เสนอแนวทางการปฏิรูปสถาปัตยกรรมข้อมูลภายใต้แนวคิดระบบปฐมภูมิที่มีข้อมูลเป็นศูนย์กลางและการบูรณาการบริการอย่างไร้รอยต่อ (Data-Centric Primary Care and Seamless Service Integration) เปลี่ยนกระบวนทัศน์จากการตั้งรับการรักษาภาวะแทรกซ้อนเป็นการรุกเพื่อป้องกันและสร้างสุขภาวะแบบองค์รวม การกำหนดมาตรฐานชุดข้อมูลสุขภาพและสวัสดิการสังคม เสนอพัฒนาชุดข้อมูลมาตรฐานสำหรับการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่บ้าน (Thai Home-Based Renal Care Data Set) ประกอบด้วยข้อมูลทางคลินิกและผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน (PROs) ข้อมูลพิกัดภูมิศาสตร์ (Geo-location) เพื่อการบริหารจัดการโลจิสติกส์และข้อมูลสถานะความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL/Barthel Index) เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปใช้ประเมินความต้องการจำเป็นพื้นฐานได้อย่างแม่นยำ พัฒนาระบบนิเวศข้อมูลสุขภาพดิจิทัลระดับจังหวัดโดยใช้พื้นที่ อบจ. เป็นพื้นที่นำร่อง ทดสอบการเชื่อมโยงระบบข้อมูลข้ามหน่วยงาน ผ่านมาตรฐานการแลกเปลี่ยนข้อมูลสมัยใหม่ เพื่อให้เกิดการไหลเวียนของข้อมูลแบบทันทีระหว่างหน่วยบริการสาธารณสุขและหน่วยงานท้องถิ่น เพื่อให้ อปท. สามารถวางแผนเส้นทางรับ-ส่งผู้ป่วยพบแพทย์ตามนัด จัดระบบเก็บขนขยะติดเชื้อ และจัดสรรงบประมาณปรับปรุงที่อยู่อาศัยได้ตรงตามกลุ่มเป้าหมาย และการเปลี่ยนกระบวนทัศน์สู่การดูแลแบบองค์รวมจากมุมมองการใช้ข้อมูลเพื่อเป็นหลักฐานการเบิกจ่ายสู่การเป็นเครื่องมือบริหารจัดการคุณภาพชีวิต ผ่านระบบแจ้งเตือนและติดตามสถานะสุขภาพ ที่เชื่อมโยงมิติสุขภาพเข้ากับมิติสังคม เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการพื้นฐาน และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องในชุมชนอย่างยั่งยืน